URBINO - La morte di un neonato in un reparto di ostetricia, come quella che è avvenuta all’ospedale di Urbino, è uno degli eventi cosiddetti sentinella, su cui il Ministero della salute, con uno specifico protocollo a cui devono attenersi le Regioni e le aziende sanitarie, attua uno scrupoloso monitoraggio. Si tratta di eventi sanitari avversi di particolare gravità (causa appunto di morte o di danni rilevanti al paziente), che intaccano la fiducia dei cittadini nel servizio sanitario.
Appena 50 minuti di vita
Il decesso del neonato avvenuto 50 minuti dopo il parto nel reparto di ostetricia e ginecologia di Urbino è stato tempestivamente segnalato dall’ospedale Santa Maria della Misericordia al Ministero della salute e sarà oggetto di un accertamento interno all’Area vasta 1 finalizzato a verificare le procedure adottate e accertare l’eventuale necessità di adeguarle.
Sorveglianza e prevenzione
«Questa è la gestione del cosiddetto rischio clinico - spiega Andrea Cani, direttore medico del presidio ospedaliero unico dell’Area vasta 1 -. Si tratta del rischio che incombe sugli utenti in relazione alle pratiche che si fanno in ospedale, ci sono una disciplina e un movimento scientifico che hanno introdotto questa cultura. La gestione dei rischio clinico si fa con scopi preventivi ovviamente perché l’idea è quella di esaminare quanto avviene per evitare che poi nel futuro si possano riprodurre situazioni simili di rischio».
Nello specifico il direttore Cani riferisce che sul caso del neonato morto otto giorni fa «è stato attivato in tempo quasi reale un flusso informativo verso l’Asur e la Regione e da questi verso il Ministero della salute». In situazioni affini (come il decesso della mamma con il feto morto in grembo avvenuto 5 anni fa al Santa Croce di Fano) il Ministero ha inviato ispettori per un’azione disciplinare ma all’ospedale di Urbino ancora non è pervenuta alcuna comunicazione al riguardo. «Nel giro di qualche giorno - dice Cani - avvieremo questa verifica, che in gergo si chiama audit interno, in cui esamineremo la documentazione sanitaria e clinica prodotta con la partecipazione attiva di tutti i sanitari che hanno preso parte all’evento».
Questa attività fa capo all’unità operativa di gestione del rischio clinico dell’Area vasta 1, diretta da Carmine Di Bernardo, in cui rientra lo stesso Cani come referente dell’ospedale di Urbino. Non sarà un’altra indagine sulle responsabilità, accanto a quella della procura che ha avvisato 5 medici, 2 ostetriche e 2 infermiere per l’autopsia (da cui per ora non è emersa la causa di morte). «È una verifica di qualità - precisa il direttore medico -, una prassi invalsa in questo ospedale per individuare eventuali discrepanze e migliorare le procedure. In 21 anni di lavoro a Urbino non mi sembra che ci sia stato un precedente ma, premettendo il cordoglio per la famiglia per la tragedia, va detto che la percentuale di mortalità perinatale non è zero e non sempre da questi audit emerge qualcosa da migliorare. Ma certamente vogliamo fare assoluta chiarezza su quanto è accaduto».