Errore nella preparazione del farmaco
Cinque pazienti rischiano la vista

FIRENZE – Cinque pazienti rischiano di perdere la vista perché hanno contratto all'ospedale di Careggi di Firenze un'infezione agli occhi dopo una terapia iniettiva locale.

Sulla base di quanto riferiscono i medici curanti intervenuti tempestivamente, sono in miglioramento. Tutto per un’iniezione di Avastin, farmaco nato come antitumorale e non per le cure oculistiche.

Un errore che sta costando caro ai pazienti che sono arrivati il 18 settembre all’ambulatorio oculistico dell’ospedale fiorentino per curare la loro maculopatia, malattia che colpisce la retina.

Intanto l’azienda farmaceutica ha deciso di non rischiare e ha deciso di dire addio all'Avastin. Il medicinale è stato usato perché più economico e, proprio perché pensato per altri utilizzi, si trova sul mercato in dosi maggiori rispetto a quelle indicate per gli occhi, e deve essere sporzionato nel laboratorio farmaceutico.

Nel corso delle analisi in azienda è emerso che potrebbe esserci stata una "possibile contaminazione accidentale e puntiforme, correlata a una singola operazione di preparazione". Vale a dire, spiega La Repubblica che “l’errore è avvenuto nella fase di preparazione, in farmacia, probabilmente nella camera bianca, l’area che dovrebbe essere completamente sterile dove si maneggiano i medicinali. Qui cinque siringhe delle nove sono state contaminate. In due degli esami svolti a posteriori sui residui del farmaco rimasti all’interno è stato trovato il batterio stafilococco epidermidis, lo stesso rilevato nel liquido tolto dagli occhi delle persone che hanno preso l’infezione” nonostante l’azienda ospedaliera “ abbia adottato modalità appropriate di preparazione del farmaco, coerenti con le linee guida nazionali”.

I pazienti sono stati operati nuovamente e sembra che le loro condizioni stiano comunque migliorando.
Il Centro gestione rischio clinico “produrrà nei prossimi giorni una relazione finale dell’audit, al fine di consentire l’apprendimento, da parte di altre strutture analoghe, di quanto accaduto e proporre delle azioni di miglioramento”.